Acné (hormonale, kystique, rétentionnelle)

Il y a trois types de lésions de l’acné : le comédon, la papule et la pustule.

• Le comédon

La lésion élémentaire de l’acné c’est le comédon : la glande sébacée qui gonfle avec rétention de sébum. Le comédon peut être ouvert, on parle alors de point noir, ou fermé et il s’agit là d’une lésion blanchâtre comme un microkyste.

• La papule

“Lorsque l'inflammation se développe on peut avoir une papule, c'est-à-dire une lésion en relief, palpable. Elle est rouge sur une peau blanche et brunâtre sur une peau à phototype foncé”, détaille le dermatologue. La lésion peut être sensible à la palpation, ou même douloureuse sans qu’on la touche.

• La pustule

Il y a parfois une collection du pus à l’intérieur de la papule, on parle alors de pustule. Ces pustules peuvent se rompre et provoquer des érosions, et donc des cicatrices. “Si la lésion inflammatoire concerne le derme, la couche profonde de la peau, le dégât esthétique peut être important avec une cicatrice qui va perdurer”, explique le Dr Dimitriadis.

Lorsque l’inflammation est très importante, des nodules peuvent apparaître. “Il s’agit de lésions d’un diamètre considérable, plutôt sous peau, qui sont des petites bosses et même parfois des kystes. Ces lésions peuvent se suppurer en formant de petits abcès. Le dégât esthétique peut être important tant sur le plan de la texture de la peau lésée que sur sa couleur, puisqu'il a un fort risque de dyschromie au décours de l’épisode inflammatoire ”, observe le dermatologue.

Les causes les plus importantes sont l’hérédité, les hormones masculines (androgènes) et la bactérie de l’acné appelée Cutibacterium acnes (anciennement dénommée Propionibacterium acnes) ainsi que la perte de diversité entre les phylotypes (souches) de cette dernière. Dans une proportion moindre, l’alimentation et le stress peuvent agir sur un processus d’hyperséborrhée (une production excessive de sébum) au niveau des sébocytes (les cellules qui constituent la glande sébacée), qui se complique d’une obstruction, associée à une inflammation de cette dernière.

Certaines maladies ressemblent à l’acné. “Mais, si on n’arrive pas à identifier le comédon qui constitue la lésion élémentaire patente indicatrice du phénomène d’obstruction, ou éventuellement le microkyste, c’est que ce n’est pas de l’acné, même si l’aspect clinique ressemble, comme dans le cas de la rosacée”, explique le médecin. Dans sa forme inflammatoire, la rosacée se manifeste par des boutons rouges en relief, plus ou moins douloureux, avec du pus à l’intérieur se localisant principalement sur les zones centrales du visage (au pourtour du nez, le bas du front médian et le menton). Mais, en l’absence de comédon, on peut éliminer le diagnostic de l’acné.

L’autre maladie avec laquelle l’acné peut être confondue est la folliculite. Il s’agit de petites pustules centrées d'un poil ou duvet. On peut l’écarter si l’atteinte est limitée au niveau du dos, des fesses.

Enfin, on parle parfois, surtout en été, “de l’acné de Majorque”. “En réalité, il s’agit d’une photodermatose déclenchée par l’exposition au soleil, une lucite qui provoque des boutons sur le visage. Mais là encore, si c’est seulement inflammatoire, qu’il n’y a pas d’obstruction, ce n’est pas de la vraie acné, dite vulgaire”, explique le dermatologue.

“Il est aujourd’hui possible de soigner presque tous les types d’acné, en minimisant le risque de cicatrices”, rassure le Dr Dimitriadis. “Il est très important que la personne aille consulter, car il ne faut pas oublier que l’acné peut avoir un retentissement psychologique majeur. La prise en charge est adaptée à chaque individu, en fonction de son âge, de son sexe, de ses besoins”, ajoute-t-il.

Les traitements par voie orale

• Le Roaccutane®

La molécule isotrétinoïne (médicament Roaccutane® qui n’existe plus en tant que tel sur le marché français, mais il y a plusieurs autres marques commerciales) est le traitement standard de l’acné. Il s’agit d’un d’un rétinoïde, donc d’un dérivé de la vitamine A. “C’est le médicament que l’on donne en dernier recours en cas d’échec des traitements plus conventionnels. Mais, c’est vrai que même pour une acné non sévère, ce médicament a toute sa place”, explique le dermatologue.

Il s’agit d’un traitement contraignant, avec de nombreux effets secondaires qui nécessite d’adapter la posologie et le schéma thérapeutique à chaque patient/e en fonction de son poids, de ses comorbidités. “On ne peut pas le donner à n’importe qui parce que c’est un médicament qui peut provoquer des troubles de l’humeur, des symptômes dépressifs. Chez certains patients qui ont un problème psychiatrique diagnostiqué, qui présentent une dépression majeure, le dermatologue ne prescrit le traitement qu’après l’accord du psychiatre”, précise le Dr Dimitriadis. Ce dernier ajoute toutefois que le médicament peut leur être prescrit à des petites doses, sur une période prolongée, avec d’excellents résultats.

Interdit pendant la grossesse du fait de sa tératogénicité avérée, ce traitement est subordonné à une surveillance particulière chez les femmes à l’âge de procréer en général car, s’il ne nuit pas à la fertilité, il est en revanche fortement ​​tératogène. “Si la jeune fille est mineure, le parent doit signer un formulaire d’accord de soins indiquant qu’il a bien compris les risques. Dès que le traitement concerne une femme en âge de procréer, même si elle n’est pas sexuellement active, elle a l’obligation de prendre (en plus du préservatif lors de rapports vaginaux), un traitement contraceptif d’efficacité élevée (pilule, implant, stérilet) et de faire une prise de sang par mois pour montrer qu’elle n’est pas enceinte. Elle doit donc se rendre chaque mois chez le dermatologue pour renouveler la prescription et adapter la posologie en fonction de la tolérance clinique et biologique.”, explique le spécialiste.

Si ces rendez-vous fréquents ont un coût et sont contraignants, le Dr Dimitriadis ajoute qu’ils sont aussi sécurisants pour les patientes et le médecin qui peut mieux les surveiller et détecter l’apparition d’un trouble de l’humeur ou une perturbation du bilan hépatique ou une éventuelle exacerbation de l’acné qui peut apparaître au cours des 4 premiers mois de traitement.

Autre effet secondaire dont on parle beaucoup concernant le Roaccutane®: son côté asséchant. “Comme le médicament cible le sébocyte, c’est normal que la peau et les semi-muqueuses (comme les lèvres) s'assèchent. Il faut donc bien les hydrater”, recommande le dermatologue.

• La spironolactone

Chez une femme qui fait de l’acné à l’âge adulte on peut proposer la spironolactone. S’il s’agit d’un médicament normalement indiqué pour certains problèmes cardiaques, il s’agit aussi d’un médicament qui cible les récepteurs des androgènes au niveau des sébocytes. Il est donc très efficace contre l’acné chez les femmes qui souffrent de problèmes hormonaux avérés tels que le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) ou d’un syndrome hyperandrogénique périphérique.

• La doxycycline, la lymécycline

En première intention, le médecin prescrit des médicaments antibiotiques à visée anti-inflammatoire comme la doxycycline ou la lymécycline. Ils peuvent être prescrits dès l’âge de 8/10 ans mais pas avant. Comme ils sont photosensibilisants, il faut se méfier de l’exposition solaire et donc éviter de le donner en été.

• Le zinc

Le zinc est une solution un peu plus naturelle, sans effet secondaire grave. Il a une vraie action anti-inflammatoire mais elle est tout de même d’une puissance moins significative par rapport aux antibiotiques à type des cyclines. “On peut donner du zinc par voie orale pendant 3 ou 4 mois. Si ça ne fonctionne pas, on passe aux antibiotiques pendant 3 à 6 mois et si les résultats ne sont pas assez bons on passe ensuite au Roaccutane®”, recommande le dermatologue.

• Les traitements locaux

Il existe beaucoup de traitements locaux contre l’acné dans différentes formes galéniques (crème, gel, lotion) et de nombreuses molécules (péroxyde benzoyle, acide azélaïque etc.). Ils sont préconisés s’il s’agit d’une acné discrète, légère, de l'ordre d'une dizaine de boutons pas plus.

“On peut prescrire une crème de type adapalène, un dérivé de la vitamine A. C’est comme un “petit Roaccutane®” à appliquer localement”, détaille le médecin. Ce dernier ajoute que l’on peut également utiliser une crème à la trétinoïne ou au rétinol, qui est aussi un dérivé de la vitamine A, principalement pour les formes rétentionnelles.

Dans le cas des formes inflammatoires pures, une lotion à base d’érythromycine, un antibiotique présentant des propriétés anti-inflammatoires peut être indiquée. "L'acné n'est pas une maladie infectieuse mais il y a une bactérie qui contribue à l’inflammation”, précise le dermatologue pour justifier l’intérêt de la prescription des antibiotiques dans l’acné.

• Les autres traitements

S’ils ne peuvent se substituer aux traitements que nous avons évoqués, d’autres traitements peuvent les compléter : l’homéopathie, la photothérapie dynamique (PDT), ou la luminothérapie de type Klereska® à raison de 1 à 2 séances par semaine pendant six semaines. Cette méthode est onéreuse avec des effets anti-inflammatoires pas forcement supérieurs à ceux apportés par des cyclines.

On distingue les cicatrices atrophiques et les cicatrices hypertrophiques, ces dernières formant des lésions en relief sur la peau. Il peut également y avoir des lésions cicatricielles dyschromiques, avec une altération de la carnation de la peau : c’est le cas lorsqu’une tache pigmentée apparaît après la disparition de la papule, en prenant sa place. La tâche est hyperpigmentée dans le cas des sujets à phototype foncé et il faut alors faire des traitements dépigmentants locaux ou du laser dépigmentant.

“Pour que la cicatrice apparaisse, il faut qu’il y ait une acné inflammatoire. On va donc agir sur l’inflammation avec l’un des traitements que nous avons évoqués. Le Roaccutane® par exemple agit sur l’acné active mais peut aussi atténuer les vieilles lésions cicatricielles.”, explique le dermatologue.

D’autres prises en charge sont possibles en fonction du type de la cicatrice et de la texture de la peau. “On peut faire du laser avec des paramètres spécifiques sur les cicatrices hypertrophiques. Le laser de resurfaçage (CO2, ou Erbium et / ou laser de type fractionné) est préconisé pour les cicatrices atrophiques, de même que la dermabrasion et la radiofréquence (RF). Tout ce qui va agir sur le derme, c’est à dire la couche moyenne profonde de la peau qui est le siège de fibrobalstes. Ces cellules sont la cible de nos lasers de resurfaçage ou de nos systèmes de radiofrequence car elles sont responsables de la synthèse du collagène. Nos appareils, alors, vont agir sur la fabrication d'un nouveau collagène (néo-collagénèse)", détaille le Dr Dimitriadis. Quant aux cicatrices érythémateuses (rouges), le ciblage des celles-ci avec de la lumière pulsée ou surtout le laser vasculaire (Nd-YAG ou laser au colorant pulsé) donne de bons résultats.

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