Ορισμένες νόσοι στη Δερματολογία εμφανίζουν μια τόσο χαρακτηριστική κλινική εικόνα, ώστε η διάταξη και η μορφολογία των αλλοιώσεων που επιφέρουν στο δέρμα, να είναι δηλωτικές μιας συγκεκριμένης ομάδας δερματοπαθειών, γεγονός που διευκολύνει και επιταχύνει τη διάγνωση και τη συνακόλουθη θεραπεία.
Τί γίνεται, όμως, όταν η συγκεκριμένη κλινική εικόνα που αίφνης συναντάς, παραδόξως και ανερμηνεύτως, σε έναν άνθρωπο που διαβιοί σε ένα μικρό χωριό της Άνω Μεσσηνίας, δίχως να έχει ποτέ του ταξιδέψει στο εξωτερικό, παραπέμπει, σχεδόν με ακρίβεια, σε τροπική δερματική πάθηση, που συναντάται είτε σε χώρες της Νοτιο-Ανατολικής Ασίας, όπως η Ταϋλάνδη, είτε σπανιότερα σε χώρες της Λατινικής Αμερικής (πχ Βραζιλία), ή της υποσαχάριας Αφρικής ;
Παραθέτω ένα τέτοιο σπάνιο περιστατικό από την προσωπική μου συλλογή. Σταχυολογήθηκε έχοντας μόλις ολοκληρώσει την ειδίκευσή μου το 2017. Στη λυσιτελή αντιμετώπισή του συνέβαλε αισίως, μα και απροσδόκητα, η εξειδίκευση στη Λοιμώδη και Τροπική Δερματολογία.
Στη διπλανή φωτογραφία φαίνονται οι αλλοιώσεις στο δέρμα του ασθενούς κατά την πρωταρχική κλινική εξέταση, σε συνάντησή μας σε αγροτικό δρόμο του χωριού.
Το περιστατικό αφορά σε διείσδυση στην ανθρώπινη επιδερμίδα, νυμφών ζωικών ελμίνθων, δηλαδή, σκωλήκων που παρασιτούν σε οικόσιτα (ή μη) τετράποδα, τα οποία δύνανται να μεταφερθούν στο ακάλυπτο δέρμα από το μολυσμένο διαμέσου ζωικών απεκκριμάτων χώμα. Τα παράσιτα αυτά (έλμινθες), εισαγόμενα στο ανθρώπινο δέρμα, δημιουργούν υποεπιδερμιδικές σήραγγες που εμφανίζουν μια χαρακτηριστική κλινική εικόνα. Στη συντριπτική τους πλειοψηφία, όσα τέτοια περιστατικά καταγράφονται σε Ευρωπαίους, αποδίδονται σε μόλυνση κατά τη διάρκεια ταξιδιού τους στη Νοτιο-Ανατολική Ασία, ή στη Σρι Λάνκα, όπου ενδημεί ο σκώληκας των σκύλων και των γατών που ονομάζεται « Αγκυλόστομo το κυνικό » (Ancylostoma caninum). Έχοντας έρθει σε επαφή με προνύμφη της έλμινθας, συνήθως σε πέλματα, γλουτούς, ράχη, ή κοιλιά, ξαπλώνοντας ενίοτε σε μολυσμένη άμμο, οι τουρίστες, μπορούν να εμφανίσουν το ιδιάζον έρπον δερματικό εξάνθημα κατά την επιστροφή στην πατρίδα τους. Μιλάμε, δηλαδή, για ετερόχθονα περιστατικά. Εξάλλου, το Αγκυλόστομα το κυνικό, τύποις, απαντάται σε μικρούς πληθυσμούς και σε ορισμένα μέρη της Κεντρικής και Νότιας Ευρώπης.
Ας εστιάσουμε στο περιστατικό μας.
59χρονος κτηνοτρόφος, κάτοικος ημιορεινού χωριού στην Άνω Μεσσηνία (γεωγραφικό πλάτος ≈37°N), δίχως αναφορά σε ταξίδι στο εξωτερικό, με ιστορικό ρευματοειδούς αρθρίτιδας σε πλήρη ύφεση υπό μονοθεραπεία με λεφλουνομίδη, εντοπίζει δύο κνησμώδεις, ελικοειδείς, φλεγμονώδεις δερματικές βλάβες στην κοιλιακή χώρα που πρωτοενεμφανίσθησαν στις 26 Νοεμβρίου 2017, τέσσερις ημέρες αφότου καθάρισε το βουστάσιό του.
Η κλινική εξέταση της 30ης Νοεμβρίου, σε συνδυασμό με τον επανέλεγχο της 4ης Δεκεμβρίου που επιβεβαίωσε τον μεταναστευτικό χαρακτήρα των δερματικών βλαβών, οδήγησε να τεθεί η κλινική διάγνωση της αυτόχθονος μεταναστεύουσας δερματικής προνύμφης νηματώδους έλμινθας (autochthonous hookworm-related cutaneous larva migrans: aHrCLM), που υπεστράφη επιτυχώς με τοπικό γαληνικό ανθελμινθικό σκεύασμα, όπως αυτό παρασκευάστηκε από την ανάμειξη κόνιος συνθλιμμένων ανθελμινθικών δισκίων προοριζομένων για κτηνιατρική χρήση με 12g κρέμας κροταμιτόνης, επιφέροντας την πλήρη και οριστική αποδρομή των δερματικών βλαβών, ως και του συνοδού έντονου κνησμού μες σε ένδεκα (11) ημέρες.
Πιο συγκεκριμένα, η φυσική εξέταση της 30ης Νοεμβρίου κατέδειξε δύο ερυθηματοβλατιδοφυσαλιδώδεις, οφιοειδείς, γραμμοειδούς διάταξης, σηραγγώδεις, μεμονωμένες, σαφώς αφοριζόμενες βλάβες, στο επιγάστριο και στη δεξιά πλάγια κοιλιακή χώρα (a). Απουσίαζαν συστηματικά συμπτώματα και η λοιπή κλινική εξέταση ήταν κατά φύσιν. Ο ασθενής ανέφερε τακτική επαφή με τον ποιμενικό σκύλο του, ως επίσης, και ένα αυτοπεριορισθέν επεισόδιο διάρροιας σε δύο από τα μοσχάρια του. Η επανεξέταση της 4ης Δεκεμβρίου, επιβεβαίωσε τον μεταναστευτικό χαρακτήρα του εξανθήματος, καθώς οι βλάβες είχαν προχωρήσει κατά αρκετά εκατοστόμετρα (b). Ετέθη η κλινική διάγνωση aHrCLM. Δεν υπήρχε υπερηωσινοφιλία και η παρασιτολογική κοπράνων ήταν αρνητική για ανθρώπειες έλμινθες τύπου Strongyloides stercoralis ή Ancylostoma duodenale.
Της διαγνώσεως βασισθείσης στην κλινική εικόνα, στο ιστορικό και στην επιτυχή απόκριση στην ανθελμινθική αγωγή, ο ακριβής υπεύθυνος παθογόνος παρασιτικός μικροοργανισμός παρέμεινε αταυτοποίητος. Στηριζόμενοι στην γεωγραφική κατανομή των νηματωδών σκωλήκων που ευθύνονται για εντερικές ζωονόσους, υποθέτουμε ότι μάλλον επρόκειτο για την μολυσματική φιλαροειδή (νηματοειδή) 3ου σταδίου προνύμφη είτε της Uncinaria stenocephala, ή του σπανιότερου στην Ευρώπη, Ancylostoma caninum. Η προνύμφη, βάσει του κύκλου ζωής των Uncinaria stenocephala και Ancylostoma caninum, θα είχε εκκολαφθεί από απεκκριθέντα ωάρια των ελμίνθων αυτών στα περιττώματα του τσοπανόσκυλου. Θα μπορούσε, βέβαια, αντί για τον σκύλο, η εν λόγω νηματέλμινθα να είχε προσβάλει το εντερικό σύστημα κάποιας αλεπούς που « γυρόφερνε » το στάβλο. Μια εναλλακτική περίπτωση, είναι η μόλυνση να προέκυψε από την νηματοειδή προνύμφη του Bunostomum phlebotomum, που εν προκειμένω, θα προέρχονταν εκ του μολυνθέντος από τα περιττώματα των νοσούντων μόσχων χώματος.
Πρόκειται για το 5ο επίσημα καταγεγραμμένο αυτόχθον περιστατικό δερματικής larva migrans (aHrCLM) στην Ελλαδική επικράτεια.
Ο ρόλος της υγρασίας στην παθογονικότητα των νηματελμίνθων που ενδιαιτώνται στο έντερο μη αποπαρασιτωμένων σκύλων είναι μείζων.
Σε αντίθεση με την κοινή υπόθεση ότι τα κρούσματα δερματικής ελμινθίασης του τύπου larva migrans αυξάνονται στην Ευρώπη λόγω των θερμότερων κλινικών συνθηκών, το συγκεκριμένο περιστατικό έλαβε χώρα στις αρχές του χειμώνα 2017, με μέση θερμοκρασία 14°C και σχετική μέση υγρασία 76%. Επομένως, φαίνεται πως τα αυξημένα επίπεδα υγρασίας επιτείνουν δραστικότερα - σε σύγκριση με τις υψηλές θερμοκρασίες - την παθογένεια των εκ των απεκκριθέντων ωαρίων εκκολαφθεισών στο χώμα (ή στην στρωμνή) φιλαροειδών μολυσματικών προνυμφών 3ου σταδίου (L3) των εν λόγω ζωονοσογόνων νηματελμίνθων.
Περιστατικά δερματικής ελμινθίασης του τύπου larva migrans, δύνανται να παρατηρηθούν σποραδικά στη χώρα μας, χωρίς να αφορούν αποκλειστικά σε ανθρώπους που γυρίζουν από ταξίδι σε ενδημικές (υπο)τροπικές ζώνες. Η διάγνωση καθίσταται ευχερής δια της απλής επισκόπησης, και παρατήρησης της εξέλιξης στην κατανομή του εξανθήματος, εφόσον ο Δερματολόγος είναι σε θέση να αναγνωρίσει την τυπική κλινική εικόνα. Η εφαρμογή τοπικού μείγματος αλβενδαζόλης 10%, ακόμη και αν πρόκειται για κτηνιατρικής χρήσης δισκία, είναι μία εύχρηστη, αξιόπιστη, αποτελεσματική, χαμηλού κόστους θεραπευτική λύση, ευκόλως προσπελάσιμη σε απομακρυσμένες αγροτικές περιοχές.
